Inschrijfformulier

Meld u aan voor de EEG cursus op donderdag 25 maart 2027

Deelname

Persoonlijke gegevens

Overzicht

Deelname

Maak een keuze *

Neuroloog

€ 350,00 excl. BTW

AIOS of Laborant

€ 225,00 excl. BTW

AIOS of Laborant – combinatieticket

€ 150,00 excl. BTW

Kies een deelnemerstype.

Naam neuroloog *

Voer de naam van de neuroloog in.

Totaal te betalen (incl. BTW) € 0,00

Persoonlijke Gegevens

Voornaam *

Voer een voornaam in.

Achternaam *

Voer een achternaam in.

E-mailadres *

Voer een geldig e-mailadres in.

Telefoonnummer *

Voer een telefoonnummer in.

Instelling / Ziekenhuis *

Voer een instelling in.

Functie *

Voer een functie in.

BIG-nummer (optioneel)

Dieetwensen (optioneel)

Overzicht

Totaal te betalen (incl. BTW) € 0,00

Factuuradres

Instelling / Ziekenhuis *

Voer een instelling in.

Afdeling of contactpersoon (optioneel)

Adres *

Voer een adres in.

Postcode *

Voer een postcode in.

Plaats *

Voer een plaats in.

Door u in te schrijven gaat u akkoord met de algemene voorwaarden.