INSCHRIJFFORMULIER - MAANDAG 20 NOVEMBERVoornaam*TussenvoegselAchternaam*Ziekenhuis of Instelling*Email* Telefoonnummer Mobiel*BIG-nummer - OptioneelDieetwensen - OptioneelDeelname* Fysieke deelname - Van der Valk Wassenaar Online deelname - Zoom Meeting Diner om 18.00 uur - Maak een keuze* Ja - Ik neem deel aan het diner Nee - Ik neem niet deel aan het diner Menu - Maak een keuze* Kip Vega FysiekOnlineDinerKipVegaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
